Trendul operației de cezariană în România

Când se impune și de ce să nu optăm pentru operația de cezariană, dacă nu este necesară.

Naşterea prin cezariană a devenit un fenomen în expansiune în ultimii ani. În Europa, România este ţara cu cea mai mare creştere a ratei operaţiei cezariene: de la 7,2% în 1990 la 36,3% în 2016 și potrivit ultimelor estimări din 2018 a crescut la peste 60%.  Uşurinţa operaţiei şi securitatea uneori falsă, au făcut să se abuzeze de această intervenţie. Dacă în mod firesc la baza piramidei decizionale în alegerea operaţiei cezariene ar trebui să stea factorii medicali, iar cei sociali să se situeze abia spre vârf, asistăm în societatea românească la o inversare a piramidei.

Procentul operaţiilor este mai ridicat în oraşele mari, culminând cu Bucureştiul – unde în jur de 70% dintre naşteri au loc prin operaţie cezariană. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă un procent de maxim 10-15% intervenţii chirurgicale. Mai mult ar fi nejustificat, în condiţiile în care o operaţie este de regulă mai riscantă pentru mamă şi copil decât naşterea naturală.

Sarcina şi nașterea nu sunt boli şi nu ar trebui să se încheie cu intervenţii invazive avertizează unii medici. Şi totusi de ce tot mai multe femei aleg operaţia? Responsabilitatea acestei decizii aparţine atât mamei cât şi medicului. Opţiunea mamei este foarte importantă dar recomandarea medicului poate face diferenţa.

Conform Ghidului privind operaţia cezariană din 09.08.2019 publicat pe site-ul Ministerului Sănătăţii indicaţiile operaţiei cezariene sunt urmatoarele:

• Obstrucţia canalului de naştere matern (ex: fibrom sau tumori pelvine praevia);
• Malformațiile vaginului care obstruează canalul de naștere;
• Sarcina asociată cu cancer de col uterin;
• Patologia cicatricială cervico-vagino-perineală;
• Patologia asociată sarcinii;
• Distocia osoasă – disproporţie cefalopelvică apreciată clinic şi paraclinic (ecografic sau eventual IRM) ante-partum sau intrapartum, proba de travaliu negativă în cazul bazinelor la limită;
• Prezentaţiile distocice

– prezentație transversă;

– prezentația pelviană – asociată cu deflexia primară a craniului fetal, macrosomie fetală (greutate fetală estimată de peste 3800 grame), procidenţa sau prolabarea de cordon ombilical, prematuritate (în funcţie de viabilitatea fetală, paritate, vârsta mamei şi alţi factori obstetricali), retard de creştere intrauterină (greutate fetală estimată sub 10 percentile sau sub 2000 grame), orice patologie asociată prezentaţiei pelviene;

– prezentaţie craniană deflectată (frontală, facială mento-posterioară, bregmatică)

• Distocia de dilataţie – lipsa progresiei dilataţiei sau a progresiei prezentaţiei, documentate prin partogramă în prezenţa unei dinamici corecte sau corectate medicamentos;
• Distocia de dinamică – sindromul hipoton-hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterină documetate prin CTG, necorectabil medicamentos cu sau fără suferinţă fetală;
• Hipertensiunea arterială asociată sarcinii;
• Sarcina multiplă;
• Uterul cicatriceal;

Medicul poate să opteze pentru calea de naştere vaginală în consultare cu pacienta după consimţământul informat al acesteia.

Candidate ideale pentru nașterea vaginală după nașterea prin cezariană (NVDC):

• o singură operație cezariană segmento-transversală în antecedente
• o naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operația cezariană
• travaliu debutat la ≤40 săptamâni cu greutate fetală corespunzătoare (<4.000g), col pregătit pentru naștere
• au avut ca indicație la operația cezariană anterioară o situație care este puțin probabil a se mai repeta (prezentație distocică – rată de succes 75%; traseu CTG anormal – 60% rată de succes; disproporţie cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului)
• intervalul de timp de la operația cezariană mai mare de 12 luni
• absența afecțiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale, boli cardiace)
• travaliul și nașterea să se producă într-o unitate medicală de gradul II și III)

Nu se recomandă NVDC următoarelor gravide:

1. operație cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie necunoscută în antecedente (risc de ruptură uterină 6%)
2. ruptură uterină în antecedente
3. placentă jos inserată cu suspiciune de aderență anormală
4. altă prezentație decât prezentația cefalică
5. feți estimați ecografic peste 4.000g (cu excepția gravidelor care au născut vaginal feți cu greutate mai mare de 4.000g)

• Ruptură uterină
• Placenta praevia
• Decolarea prematură de placentă normal inserată
• Patologia cordonului ombilical (prolabare și procidenţă de cordon ombilical )
• Ruptura prematură de membrane în următoarele cazuri:

1. prezentaţie pelviană
2. uter cicatriceal
3. corioamniotita clinic manifestă
4. indicaţii obstetricale
5. suferinţă fetală
6. de urgenţă, în caz de prolabare de cordon.

• Ruptura precoce de membrane în următoarele cazuri:

1. eşecul declanşării farmacologice a travaliului
2. prezentaţie pelviană
3. uter cicatriceal
4. corioamniotita clinic manifestă
5. indicaţii obstetricale
6. status fetal incert
7. de urgenţă, în caz de prolabare de cordon

• Alte cauze de patologie ale anexelor fetale (vasa praevia şi inserţia velamentoasă a cordonului ombilical )
• Infecţii materne cu transmitere materno-fetală:

1. gravidele HIV pozitive
2. gravidele care prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecţie primară cu virus herpetic sau un episod activ în apropierea naşterii

• Suferinţa fetală acută (documentată prin CTG sau ecografie Doppler )
• Suferinţa fetală cronică luând în considerare unii din următorii parametrii, momentul intervenţiei fiind decis de către medic în funcţie de monitorizarea fetală efectuată:

1. scor biofizic
2. biometrie fetală
3. velocimetrie Doppler
4. oligoamnios şi aspectul ecografic al placentei
5. testul non-stress

• Izoimunizarea Rh
• Malformațiile congenitale dacă se consideră că nașterea vaginală poate agrava prognosticul fetal sau matern
• Operația cezariană la cerere – medicul poate lua în discuţie operaţia cezariană efectuată la cerere după consiliere medicală adecvată și documentată.

Deşi tehnica este perfect stabilită, deşi sunt progrese însemnate în anestezie-reanimare şi securitatea împotriva infecţiei, deşi se folosesc materiale de sutură de ultimă generaţie, riscurile operaţiei cezariene rămân de actualitate şi încă imperfect rezolvate. De aceea, operaţia cezariană rămâne un act cu multe neprevăzute.

Uşurinţa operaţiei şi securitatea uneori falsă, au făcut să se abuzeze de această intervenţie şi, cu această ocazie, să apună adevărata artă obstetricală.

De ce să nu alegem nasterea prin operaţie cezariană daca nu exista nici un motiv medical care sa justifice această decizie:

• Recuperarea dupa cezariană se face într-un ritm mai lent faţa de nașterea naturală. Astfel, dacă pacientele care au născut vaginal se pot da jos din pat şi la câteva ore după nastere, după o cezariană pacienta va fi ajutată să coboare din pat la 24 de ore după intervenţie. Femeile care au născut normal se pot recupera complet dupa 1-2 saptămâni, comparativ cu 4-6 saptămâni pentru cele care au optat pentru cezariană.
• În cazul operaţiei cezariene “la rece” (cezariană programată facută înainte de declanșarea travaliului) există risc destul de mare de prematuritate, copilul nefiind complet pregătit să fie în mediul extrauterin;
• În unele cazuri, rahi-anestezia (încă utilizată pe scară largă în cezariene) poate avea ca efecte secundare dureri puternice de cap;
• Există riscul de infecţii în locul operației;
• Sonda de urină poate fi incomodă (mama o poartă timp de 24-36 de ore); în rare cazuri, poate conduce la infecţii urinare;
• Mama nu are voie să consume alimente solide imediat dupa naştere; din acest motiv, ea se poate simţi slabită si epuizată în primele două zile după intervenţie;
• Lactaţia poate apărea mai greu decât în cazul naşterii naturale;
• Este indicat ca o nouă sarcină să nu intervină mai devreme de un an de la operaţie; în unele cazuri, acest termen se poate prelungi;
• Copilul poate întâmpina dificultăţi respiratorii în primele ore de la naştere, lipsind comprimarea plămînilor care are loc într-o naştere vaginală.
• Există şi riscuri tardive ale cezarienei, cele mai cunsocute fiind: ruperea cicatricei uterine la o sarcină viitoare, placenta praevia sau, în cazuri mai rare, placenta accreta, placenta increta şi placenta precreta – placenta se dezvoltă în profunzimea peretelui uterin, ducând la hemoragie severă după.
• Felul în care ne naştem ar putea avea consecinţe pe termen lung, arată o serie de argumente ştiinţifice. În anul 1973, Karl von Frisch, Konrad Lorenz şi Nikolaas Tinbergen au împărţit premiul Nobel pentru medicină şi fiziologie aducând la cunoştinţa noastră faptul că la toate mamiferele există, imediat după naştere, o scurtă perioadă care nu se va mai repeta niciodată şi care este critică în ceea ce priveşte ataşamentul dintre mamă şi pui.

Frecvenţa cu care se practică operaţia cezariană este determinată de factori multiplii, care pot fi grupaţi şi analizaţi după cum urmează:

• Factori medicali – indicaţii obstetricale, medicale,
• Factorii sociali sunt legaţi de presiunile societăţii, difuziunea excesivă a aspectelor negative legate de practica medicală atât prin mass-media, cât şi prin intermediul Internetului şi a reţelelor de socializare, cu imixtiunea fără precedent în actul medical.
•  Factorii educaţionali relativi la educaţia medicală a membrilor societăţii sunt lipsa acceptării naşterii ca fenomen natural, neacceptarea riscurilor legate de actele medicale, percepţia operaţiei cezariene ca soluţie infailibilă şi panaceu. Dreptul femeii de a alege modul de finalizare a sarcinii a contribuit semnificativ la creşterea ratelor cezarienelor în întreaga lume.
• Factorii „iatrogeni” implică practicarea medicinei defensive din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naştere cu tehnică bine deprinsă şi cu un grad mai mare de control), lipsa de timp, implicarea în multiple activităţi, presiunile materiale, practica naşterii preferenţiale, presiunea reprezentată de aspectul material, mai ales în mediul privat, diminuarea constantă a abilităţilor obstetricale, mediul concurenţial intens. În ceea ce priveşte folosirea unor manevre şi instrumente obstetricale (forceps, ventuză, versiuni asistate în naşterea pelviană), în România a scăzut fie din teama de malpraxis, fie din faptul că noile generaţii de obstetricieni nu sunt antrenate să execute aceste manevre.

Dacă în mod firesc la baza piramidei decizionale în alegerea operaţiei cezariene ar trebui să stea factorii medicali, iar cei sociali să se situeze abia spre vârf, asistăm în societatea românească la o inversare a piramidei, deoarece o analiză onestă a fenomenului arată că la baza deciziei stau factorii sociali şi iatrogeni, mai degrabă decât modificarea drastică a patologiei sau indicaţiilor.

Creșterea incidenţei operației cezariene în România este pe de altă parte și consecinţa sistemului clientelar, unde gravida se adresează unui anumit medic și nu unei instituţii medicale. În aceste condiţii, disponibilitatea medicului curant asociată şi cu teama gravidei referitoare la indisponibilitatea medicului la declanşarea travaliului contribuie la decizia acestora de a solicita operaţia cezariană pentru a-şi conferi un confort personal pentru momentul nasterii.

Pe de altă parte, modelul femeii moderne implică anumite angajamente ale acestora faţă de locul de muncă, iar planificarea naşterii poate contribui la rezolvarea cu succes a obligaţiilor acesteia faţă de mediul de lucru.

Cum să aveţi cele mai mari șanse să nașteţi natural și să evitaţi operaţia cezariană dacă nu are o indicaţie clară medicală:

• Alege-ţi medicul cu grijă şi discută cu el despre tot ce te preocupă în sarcină. Dacă nu îţi câstigă încrederea, cere o a doua părere. Nu uita, este esenţial sa fii informată! De asemenea, este dreptul tău să ceri un tratament corect şi decent în spitalul în care te internezi pentru a-ţi aduce copilul pe lume.
• Informează-te despre naştere. Sarcina şi naşterea sunt experienţe personale şi subiective, iar corpul fiecărei femeii reacţionează diferit la durere, de aceea este important să te informezi din surse sigure.
• Caută un curs de pregătire pentru naștere care ţi se potrivește. În cadrul acestor cursuri vei invăţa ce se întâmplă cu corpul tău în timpul sarcinii, ce modificări apar, cum recunoşti travaliul, semnele care îl declanșează, cum te poţi ajuta de respiraţie şi de tehnici de relaxare pentru a suporta mai ușor durerea. Conform studiilor ştiinţifice, scopul principal al cursurilor de pregătire este să:
• ofere mamelor încredere în propriile abilităţi de a da naştere;
• fie capabile să găsescă metode de creştere a confortului în timpul travaliului;
• accepte suportul familiei, al prietenilor şi al moaşelor.
• Informează-te despre politica spitalului unde urmează să naşti în legatură cu naşterea naturală – dacă este încurajată naşterea cu blândeţe, în timpul căreia viitoarea mamă primeşte toată susţinerea de care are nevoie.
• Completează planul de naştere în concordanţă cu protocoalele medicale și cu politica spitalului. Acest document este un instrument care te ajută în comunicarea eficientă cu instituţia medicală în care urmează să naşti. Scopul este de a da viitoarei mame şansa să aleagă modul de desfăşurare a naşterii, în condiţiile în care naşterea decurge normal şi nu sunt complicaţii. Acest document se completează alături de medicul care îţi urmăreşte sarcina.

Autor articol: Liliana Movsessian – Moașă și Educator Perinatal SAMAS, Maternitatea din Ploiesti

Data publicarii: 29 noiembrie 2019

*******************************************************************

Bibliografie
Institutul National de Statistica, baza de date TEMPO

Liana Pleș, Romina-Marina Sima, Anca Daniela Stănescu – Implicatii etice si legale actuale ale operatiei cezariene, Revista Ginecologia.ro – Anul IV Nr. 13 (3/2016)

Dietz H. – Elective Cesarean Section, the Right Choise for Whom?, Bentham Science Publishers Ltd, 2005, http://www.bentham.org/cwhr/sample/cwhr1-1/D0010W.pdf.

ORDIN nr. 1.241 din 09.08.2019 privind aprobarea ghidurilor pentru obstetrică-ginecologie – emitent Ministerul Sanatatii, publicat în Monitorul Oficial nr. 738 din 10 septembrie 2019 – Anexa nr. 5 Ghid privind operatia cezariana